姓   名

性   别

□男  □女

出生年月

联系电话

身份证号

残疾证号

家庭住址

邮政编码

监护人姓名

监护人住址

家庭经济

状况

□     孤残儿童

□     享受当地城乡居民最低生活保障

□     家庭人均年收入在低保标准100～150％之间

□     当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内

户口

□农业户

□非农业户

享受医疗保险、救助情况

□享受城镇居民基本医疗保险   □享受新型农村合作医疗

□享受医疗救助               □享受其他保险

□无医疗保险                 □无医疗救助

残疾类别

和程度

□视力残疾：        视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级     

□听力言语残疾：    听力言语残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□智力残疾          智力残疾程度○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□孤独症            孤独症程度○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□肢体残疾： ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢

脑瘫导致肢体残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

监护人

申  请

我的被监护人        基本情况如上。希望获得浙江省“贫困残疾儿童抢救性康复项目”和“明天计划”项目的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：

□白内障免费复明手术       □免费验配助听器

□免费验配助视器□免费安装下肢假肢

□听力言语康复训练□脑瘫康复训练

□孤独症康复训练□智力康复训练

□人工耳蜗手术及术后康复训练□其他（请注明）：        

特此申请

申请人签字         

年    月    日

（以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）

社区、村（居）委会评议意见

（盖章）

年   月     日

乡镇（街道）

残联初审

意见

（盖章）

年    月    日

市残联复审

意见

（盖章）

年    月    日

温州市项目组审核意见

（此栏仅为人工耳蜗项目填写，其他项目不填写）

（盖章）

年   月   日

身份证（或户口本）、第二代残疾人证和低保证等复印件黏贴处

无低保证、困难家庭证件的由市残联审定

康复需求

适应指征

筛查情况

及康复服

务结果、

费用记录

（医师、验配

师、技师、训

练师分别填写

此栏。遇“□”

和“○”时，

请在选择项打

“√”）

3．助视器脸配：口可以验配；    口不可以验配

视力补偿效果：口最适；口适合；口较适

助视器验配费用：￥         元

监护人签字：             

验配服务机构：                  （盖章）

年     月     日

4．假肢装配：

□可以装配：○左小腿○右小腿○左大腿○右大腿○左上肢○右上肢

□不可以装配

□装配假肢：○左小腿假肢○右小腿假肢○左大腿假肢○右大腿假肢

○左上肢○右上肢

假肢装配费用：￥          元

监护人签字：             

装配服务机构：                  （盖章）

年     月     日

5．康复训练：

□听力言语康复训练     □脑瘫康复训练

□孤独症康复训练       □智力康复训练

康复效果：□很好；□较好；□一般；□无效

经费补助：￥         元

监护人签字：             

康复训练机构：                  （盖章）

年     月     日

6．人工耳蜗手术：

康复效果：□很好； □较好； □一般； □无效

监护人签字：             

定点机构：                      （盖章）

年     月     日